Deklaracja uczestnictwa w umowie Grupowego Ubezpieczenia na Życie MULTIOCHRONA

Warunki ubezpieczenia

wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej
(Data ochrony zawsze zaczyna się od 1 dnia miesiąca)

częstotliwość opłacania składki: miesięczna

udział ubezpieczonego w składce: 100%

1. Ubezpieczający: Brokerskie Biuro Ubezpieczeń RAK Sp. z o.o., ul. Borowska 246b/2, 50-558 Wrocław
2. Ubezpieczony
   imię i nazwisko:
   data urodzenia:
   miejsce urodzenia:
   płeć: kobieta: mężczyzna:
   pesel:
   adres do korespondencji
   (ulica, miejscowość, kod):
   telefon:
   tel. komórkowy:
   e-mail:
3. Informacje dodatkowe
   wykonywany zawód
4. Dodatkowe informacje
   Czy ubezpieczeniem są obejmowani Pani/Pana małżonek lub dzieci?
   TAK | NIE
   Czy posiada Pani/Pan inne ubezpieczenie na życie w SIGNAL IDUNA?
   TAK | NIE
5. Dane uposażonych

   imię i nazwisko	data urodzenia	miejsce urodzenia	stopień pokrowieństwa	udział w świadczeniu (%)

Informacja o stanie zdrowia Ubezpieczonego

Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana/Pani następujące choroby:

W przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę zaznaczyć pole choroby; w przypadku odpowiedzi negatywnej pozostawić pole puste.
Uwaga, w przypadku Ubezpieczonego zaznaczenie któregokolwiek pola wyklucza przyjęcie do programu.

Kwestionariusz medyczny dla osób przystępujących do umowy grupowego Ubezpieczenia na Życie MULTIOCHRONA.

1. Ubezpieczony
   wzrost (cm), waga (kg):
   zmiana wagi (wzrost lub spadek):
   powód:
2. Czy kiedykolwiek Pana/Pani wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie został odrzucony lub klasa ryzyka została podwyższona ze względu na stan zdrowia? Jeśli tak, jaki był powód? TAK | NIE
3. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani stwierdzone choroby lub jakiekolwiek problemy związane z: (Proszę podać datę rozpoznania, przebieg, wynik i okres leczenia oraz ewentualnej rehabilitacji. W razie potrzeby, bardzo proszę załączyć dodatkowy dokument z wyjaśnieniami oraz kserokopię ewentualnej dokumentacji medycznej.)
   1. UKŁADEM KRĄŻENIA (jak nadciśnienie tętnicze, zawał serca, choroba wieńcowa, zmiany w EKG, bóle w klatce piersiowej, szmery w sercu, choroby naczyń krwionośnych itp.) TAK | NIE
   2. UKŁADEM ODDECHOWYM (jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, nawracające zapalenie płuc, astma, rozedma, gruźlica, chroniczny kaszel, duszności itp.) TAK | NIE
   3. UKŁADEM POKARMOWYM (jak przewlekły nieżyt żołądka, owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy, zapalenie jelita grubego, wątroby lub trzustki itp.) TAK | NIE
   4. UKŁADEM MOCZOWO - PŁCIOWYM (jak białko lub krew w moczu, karmienie nerkowe, zapalenie lub niewydolność nerek, choroby prostaty, zapalenie przydatków, guzy piersi, schorzenia szyjki macicy itp.) TAK | NIE
   5. UKŁADEM NERWOWYM LUB CHOROBAMI UMYSŁOWYMI (jak paraliż, niedowład, padaczka, zapalenie opon mózgowych, utrata przytomności, stwardnienie rozsiane, stany lękowe, psychozy, depresje, próby samobójcze itp.) TAK | NIE
   6. UKŁADEM KRWIOTWÓRCZYM (jak anemia, zmiany w morfologii, zaburzenia krzepliwości krwi, powiększone węzły chłonne itp.) TAK | NIE
   7. UKŁADEM ENDOKRYNNYM LUB ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI (jak cukrzyca, dna, podwyższony poziom cholesterolu lub trójglicerydów, choroby tarczycy, zaburzenia hormonalne itp.) TAK | NIE
   8. UKŁADEM RUCHU LUB SKÓRĄ (jak osteoporoza, reumatyzm, bóle i skrzywienie kręgosłupa, wypadanie dysku, zapalenie lub naderwanie ścięgien, zapalenie lub zwyrodnienie stawów, choroby mięśni, łuszczyca, usunięcie znamion skóry itp. TAK | NIE
   9. CHOROBAMI NOWOTWOROWYMI (jak rak lub innego rodzaju guz, białaczka itp.) TAK | NIE
   10. CHOROBAMI ZAKAŹNYMI, PASOŻYTNICZYMI LUB PRZENOSZONYMI DROGĄ PŁCIOWĄ (jak AIDS, zakażenie wirusem HIV, żółtaczka, choroby wirusowe, pasożytnicze, weneryczne, gorączka reumatyczna itp.) TAK | NIE
   11. INNE CHOROBY NIE WYMIENIONE POWYŻEJ TAK | NIE
4. Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub sanatoryjnie? Jeśli tak to proszę podać powód i datę leczenia, jego rezultat, adres placówki i nazwisko lekarza prowadzącego oraz wszelkie posiadane informacje na piśmie dotyczące schorzenia, jego leczenia (karta informacyjna, wyniki badań itp.) TAK | NIE
5. Czy oczekuje Pan/ Pani na wykonanie zabiegu operacyjnego? Jeśli tak to z jakiego powodu? Proszę podać termin zabiegu. TAK | NIE
6. Czy w ciągu ostatnich 10 lat poddawał/a się Pan/Pani lub zalecono Panu/Pani poddanie się następującym badaniom diagnostycznym: RTG, USG, angiografia, endoskopia, tomografia komputerowa, urografia, rezonans magnetyczny, mammografia itp.? Jeśli tak, jakim, kiedy, jaki był powód i wynik badania? TAK | NIE
7. Czy zażywał/a Pan/Pani lub zażywa obecnie jakiekolwiek przepisane bądź nieprzepisane przez lekarza środki medyczne? Jeśli tak, od kiedy? Proszę podać nazwę leku , dawkę i przyczynę zażywania. TAK | NIE
8. Czy kiedykolwiek starał/a się Pan/Pani o uzyskanie lub została Panu /Pani przyznana renta inwalidzka lub inna kategoria niezdolności do pracy? Jeśli tak, kiedy została przyznana, na jak długo i z jakiego powodu? Proszę dołączyć pełną dokumentację medyczną. TAK | NIE
9. Proszę podać nazwisko/nazwę, adres lekarza/przychodni, z których usług korzystał/a Pan/Pani w przeszłości lub korzysta obecnie. Jeśli nie ma Pan/Pani swojego lekarza, proszę podać dane lekarza/przychodni, gdzie dokonywał/a Pan/Pani badania (np. okresowe)
   

Ja niżej podpisany/a, oświadczam że:

1. Wszystkie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Jestem świadomy(a), że SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S. A. może, w przypadku stwierdzenia ich nieprawdziwości w okresie 3 lat od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia odmówić wypłaty świadczeń określonych w umowie ubezpieczenia. Jednocześnie oświadczam, że znane mi są Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowymi Funduszami Kapitałowymi „Multiochrona” zatwierdzone Uchwałą Zarządu SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Nr 1/Z/2005 z dnia 4 stycznia 2005 roku oraz treść Aneksu nr 1 z dnia 5 maja 2005 r., Aneksu nr 2 z dnia 28 kwietnia 2006 r. i Aneksu nr 3 z dnia 12 czerwca 2007 r.
2. Upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia, lekarzy, którzy mnie kiedykolwiek leczyli lub badali, do udzielenia SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. wszelkich informacji dotyczących mojego stanu zdrowia na żądanie SIGNAL IDUNA Życie TU S.A.
3. Oświadczam, iż przejmuję na siebie obowiązek opłacania składki.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A., z siedzibą w Warszawie, przy ul. Jasnej 14/16a, przez spółki koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, z siedzibą Dortmund/Hamburg, oraz Brokerskie Biuro Ubezpieczeń RAK Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu zarówno obecnie jak i w przyszłości, moich danych osobowych, podanych przeze mnie dobrowolnie, dla celów marketingowych, zgodnie z prowadzoną przez zakład ubezpieczeń działalnością ubezpieczeniową oraz dla celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania.
5. Zostałem/am również poinformowany/a, że:
   Dane osobowe podane w niniejszej deklaracji zbierane są na zasadzie dobrowolności, służyć będą ocenie ryzyka i podjęciu decyzji o zawarciu umowy ubezpieczenia, późniejszej obsłudze tej umowy, jak również planowaniu działalności w dziedzinie ubezpieczeń, nie będą nikomu udostępniane, z wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielania informacji, określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych Ubezpieczający/Ubezpieczony ma prawo do wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SIGNAL IDUNA Życie Polska T.U. S.A z siedzibą w Gdańsku oraz Brokerskie Biuro Ubezpieczeń RAK sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 833)

miejscowość: data (dd.mm.rrrr):

własnoręczny podpis Ubezpieczanego: .........................................................................

Program powstał przy współpracy Brokerskiego Biura Ubezpieczeń RAK Sp. z o.o. oraz Signal Iduna Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

Wypełnioną deklarację uczestnictwa w umowie Grupowego Ubezpieczenia na Życie MULTIOCHRONA należy wydrukować i przesłać na adres Brokerskiego Biura Ubezpieczeń RAK Sp. z o.o., ul. Borowska 246b/2, 50-558 Wrocław. Po otrzymaniu prawidłowo wypełnionej deklaracji Ubezpieczonemu zostanie przekazany indywidualny numer rachunku bankowego, na który należy dokonywać płatności składek do pierwszego dnia każdego miesiąca (płatność następuje z góry za dany miesiąc).